Quelle mutuelle choisir pour les dépassements d’honoraires ?

Les dépassements d’honoraires chez les spécialistes (ophtalmologues, rhumatologues, orl, chirurgiens…) sont fréquents, et concernent désormais de plus en plus de généralistes. Dès lors se pose la question : quelle mutuelle choisir pour couvrir les dépassements d’honoraires ?

Qu’est-ce qu’un dépassement d’honoraires ?

Les tarifs de convention (TC) aussi appelés BR (Base de remboursement) sont fixés par la Sécurité sociale et servent de base au calcul des remboursements par l’Assurance maladie. Les médecins faisant payer une consultation plus élevée que le TC pratiquent un dépassement d’honoraires.

En cas de consultation de ces médecins, le reste à charge peut donc être élevé, puisque l’Assurance maladie ne change pas le montant de son remboursement basé sur le tarif de convention.

Le montant des dépassements d’honoraires

Le montant des dépassements d’honoraires varie selon le conventionnement du praticien de santé :

• Les médecins conventionnés secteur 1 s’engagent à respecter le tarif de convention de la Sécurité sociale. Ils peuvent, cependant, facturer des dépassements d’honoraires en cas de non-respect du parcours de soins ou en cas de visite au domicile du patient ou de visite en dehors des horaires d’ouverture du cabinet.
• Les médecins conventionnés secteur 2 sont libres de facturer des dépassements d’honoraires avec tact et mesure, selon le Code de la déontologie. De plus, ceux adhérents à l’Option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) ou à l’Option pratique tarifaire maîtrisée chirurgie et obstétrique (OPTAM-CO) s’engagent à limiter leur dépassement à 100% du tarif de convention.
• Les médecins du secteur 3 ne sont pas conventionnés par la Sécurité sociale. Ils fixent librement le prix de leur consultation et le remboursement SS les concernant est très faible (70% du tarif d’autorité soit moins de 1€ pour un généraliste et moins de 2€ pour un spécialiste).

Le remboursement des dépassements d’honoraires par les mutuelles santé

Le niveau de garantie de la mutuelle, un % du BRSS

L’Assurance maladie ne rembourse jamais les dépassements d’honoraires. En revanche, les mutuelles santé les prennent en charge partiellement, en fonction du niveau de garantie exprimé en % du BRSS (100%, 150%, 200%, 300%…du BRSS), c’est-à-dire en pourcentage de la Base remboursement de la sécurité sociale.

Exemple de remboursement en fonction du % de BRSS

À titre d’exemple, un généraliste conventionné secteur 2 adhérent à l’OPTAM facture sa consultation à 50€. Le tarif de convention de la Sécurité sociale est de 25€ (23€ pour un non-adhérent à l’OPTAM). Le remboursement de la CPAM va alors être de 70% de ce montant soit 16,50€, après déduction de la participation forfaitaire de 1€. La complémentaire santé va prendre en charge :

• 25€ pour une garantie 100% BRSS (8,50€ à la charge du patient),
• 32,50€ pour une garantie 150% BRSS et au-delà, puisque la somme remboursée par la sécurité sociale et la complémentaire santé ne peut pas dépasser le prix de la consultation (50€ – 1€ de participation forfaitaire dans notre exemple).

Attention : même avec une mutuelle 300% BRSS, le reste à charge pour le patient d’un médecin secteur 3 reste très élevé, car le remboursement de la sécurité sociale ne dépasse pas 2€.

Plus le niveau de garantie de la mutuelle santé est élevé, plus la prise en charge des dépassements d’honoraire est importante. Mais cela impacte bien entendu le montant de la cotisation. En fonction de vos besoins de santé, il convient donc d’adapter au mieux vos garanties pour les consultations médicales.

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