Lexique de la complémentaire santé

Si certains termes relatifs à la complémentaire santé vous échappent, nous mettons à votre disposition un lexique expliquant les principales expressions utilisées :

Acte médical : prestation réalisée par un professionnel de santé dans le cadre du diagnostic, du traitement ou de la prévention d’une maladie. Les actes médicaux sont pris en charge par l’assurance maladie obligatoire (Sécurité sociale) selon les tarifs conventionnels fixés avec les professionnels de santé.

Acte paramédicale : prestation réalisée par un professionnel de santé non médecin dans le cadre du suivi, de l’éducation ou de la rééducation de patients. Les actes paramédicaux comprennent notamment les soins infirmiers, les séances de kinésithérapie, d’orthophonie, etc. Ces actes sont également pris en charge par l’assurance maladie obligatoire selon les tarifs conventionnels.

ALD (Affection de Longue Durée) : Une Affection de Longue Durée est une maladie chronique reconnue par l’assurance maladie obligatoire comme nécessitant des soins prolongés et coûteux. Les personnes atteintes d’une ALD bénéficient d’une prise en charge spécifique.

ALD exonérante : Une Affection de Longue Durée exonérante est une maladie chronique reconnue par l’assurance maladie obligatoire comme nécessitant des soins coûteux et ouvrant droit à une exonération totale du ticket modérateur. Cela signifie que les frais liés à cette maladie sont entièrement pris en charge.

Affiliation : L’affiliation est le processus par lequel un individu devient membre d’un régime d’assurance maladie obligatoire. Cela peut se faire automatiquement en fonction de la situation (emploi, résidence, etc.) ou par une démarche d’inscription volontaire.

AME (Aide Médicale d’État) : L’AME est un dispositif qui permet aux personnes en situation irrégulière sur le territoire français de bénéficier d’une couverture santé de base. Elle est financée par l’État et offre une prise en charge similaire à celle de l’assurance maladie obligatoire.

Assurance maladie obligatoire : L’assurance maladie obligatoire, également appelée Sécurité sociale, est un régime d’assurance mis en place par l’État pour rembourser une partie des frais médicaux des assurés. Elle est financée par les cotisations sociales prélevées sur les salaires.

Base de remboursement  (ou base de remboursement de la sécurité sociale sous le sigle BRSS) : Montant servant de référence pour le calcul des remboursements par l’assurance maladie obligatoire et les complémentaires santé. La base de remboursement est fixée par la Sécurité sociale et dépend de la nature des soins et des tarifs conventionnels.

Bonus-malus : Le système de bonus-malus est utilisé par certaines mutuelles pour récompenser ou pénaliser les assurés en fonction de leur consommation de soins. Les assurés qui utilisent moins de soins peuvent bénéficier de réductions de cotisation, tandis que ceux qui utilisent davantage peuvent voir leur cotisation augmenter.

Carte Vitale : La carte Vitale est une carte à puce délivrée par l’assurance maladie obligatoire à chaque assuré. Elle permet de simplifier les démarches administratives et de faciliter les remboursements des frais médicaux.

Cotisation : La cotisation est la somme d’argent versée périodiquement (mensuellement, trimestriellement, etc.) par l’adhérent à sa mutuelle pour bénéficier de la couverture santé.

Délai de carence : Le délai de carence est la période pendant laquelle l’assuré ne peut pas bénéficier de certaines prestations de la mutuelle après avoir souscrit un contrat. Cela s’applique généralement aux soins dentaires, optiques ou aux hospitalisations.

Dépassement d’honoraires : Il s’agit du montant supplémentaire facturé par un professionnel de santé au-delà des tarifs fixés par l’assurance maladie obligatoire. Certaines mutuelles peuvent couvrir tout ou partie de ces dépassements.

Exonération du ticket modérateur : Dans certains cas, les personnes bénéficiant de faibles revenus ou atteintes de certaines affections de longue durée peuvent être exonérées du ticket modérateur. Cela signifie qu’elles ne doivent pas payer la part des frais médicaux qui reste normalement à leur charge.

Forfait journalier : Le forfait journalier est la participation financière de l’assuré lors d’une hospitalisation. Il correspond au montant journalier facturé par l’établissement hospitalier et non pris en charge par l’assurance maladie obligatoire. Certaines mutuelles peuvent rembourser tout ou partie de ce forfait.

Franchise : La franchise est le montant fixe ou le pourcentage des dépenses de santé restant à la charge de l’assuré avant que la mutuelle ne commence à rembourser. Cela peut varier en fonction des contrats et des prestations.

Garantie : La garantie représente l’étendue des remboursements et des prestations offertes par la mutuelle. Elle peut varier en fonction des contrats et des niveaux de couverture choisis.

Médecin traitant : Le médecin traitant est le professionnel de santé choisi par l’assuré comme interlocuteur principal pour sa santé. Pour bénéficier d’un remboursement optimal, il est généralement nécessaire de consulter d’abord son médecin traitant, sauf en cas d’urgence.

Médecine douce : La médecine douce fait référence à des pratiques thérapeutiques alternatives telles que l’ostéopathie, l’acupuncture, la naturopathie, etc. Certaines mutuelles proposent des garanties spécifiques pour ces traitements complémentaires.

Mutuelle : Une mutuelle est une organisation à but non lucratif qui propose des contrats d’assurance complémentaire santé. Elle rembourse tout ou partie des frais médicaux non couverts par l’assurance maladie obligatoire.

Optique : L’optique concerne les soins et les équipements liés à la vision, tels que les lunettes de vue, les lentilles de contact, les consultations chez l’ophtalmologiste, etc. Les mutuelles peuvent proposer des remboursements spécifiques pour les frais d’optique.

Parcours de soins coordonnés : Le parcours de soins coordonnés est un dispositif qui encourage les assurés à consulter d’abord leur médecin traitant avant de consulter un spécialiste. En respectant ce parcours, les remboursements de l’assurance maladie obligatoire sont généralement plus élevés.

Plafond de remboursement : Limite maximale de remboursement prévue par un contrat d’assurance ou de mutuelle santé pour certaines garanties. Au-delà du plafond, les frais restent intégralement à la charge de l’assuré

Remboursement : Le remboursement est la somme d’argent versée à l’assuré par l’assurance maladie obligatoire pour compenser une partie des dépenses de santé engagées.

Reste à charge : Montant des dépenses de santé qui demeure à la charge de l’assuré après remboursement de l’assurance maladie obligatoire et éventuellement de la complémentaire santé. Le reste à charge peut être réduit grâce à une bonne couverture de la part de la mutuelle santé.

Soins préventifs : Les soins préventifs sont des interventions médicales ou des examens réalisés dans le but de prévenir les maladies ou de détecter des problèmes de santé à un stade précoce. Ils peuvent inclure des vaccinations, des dépistages, des examens de santé réguliers, etc.

Taux de remboursement : Pourcentage appliqué à la base de remboursement pour déterminer le montant remboursé par l’assurance maladie obligatoire ou la complémentaire santé. Le taux de remboursement varie selon la nature des soins et le respect ou non du parcours de soins coordonnés.

Ticket modérateur : Le ticket modérateur est la partie des frais médicaux restant à la charge de l’assuré après le remboursement de l’assurance maladie obligatoire. La mutuelle peut prendre en charge tout ou partie de ce ticket modérateur.

Tiers payant : Le tiers payant est un dispositif qui permet à l’assuré de ne pas avancer les frais lors de certaines consultations médicales ou pharmaceutiques. L’assurance maladie obligatoire et/ou la mutuelle peuvent prendre en charge directement les frais auprès des professionnels de santé.