Affection longue durée : comment est-ce pris en charge ?

L’Affection longue durée (ALD) est reconnue, en cas de maladie chronique ou/et grave nécessitant un traitement long et onéreux. Vous souffrez malheureusement d’une telle pathologie ? Découvrez dans cet article, ce qu’il faut savoir sur la prise en charge de l’ALD.

La distinction ALD exonérante, ALD non exonérante

L’ALD exonérante

Les affections de longue durée exonérantes sont classées en 3 catégories :

• Les maladies figurant sur la liste ALD 30 (article D160-4 du Code de la sécurité sociale), une liste officielle publiée par le ministère de la Santé et comprenant notamment le diabète, les conséquences d’un AVC, les maladies d’Alzheimer et de Parkinson ou encore la polyarthrite rhumatoïde évolutive.
• Les maladies de la liste ALD 31 aussi appelées ALD hors liste (hors liste 31), concernant l’ensemble des maladies invalidantes ou évolutives nécessitant un traitement coûteux pour une durée supérieure à 6 mois, telle la dégénérescence maculaire.
• La liste ALD 32 regroupant les polypathologies, pour les patients souffrant de plusieurs pathologies invalidantes, qui les obligent à suivre un traitement coûteux pour une durée supérieure à 6 mois. C’est, par exemple, le cas d’une personne âgée atteinte de polyarthrose avec troubles de la marche.

À noter : l’hypertension artérielle sévère a été retirée de la liste des ALD par un décret du 24 juin 2011.

L’ALD non exonérante

Certaines maladies graves nécessitent des traitements lourds, pour une durée supérieure à 6 mois. Elles ne sont, cependant, pas reconnues comme des affections de longue durée exonérantes. C’est, par exemple, le cas du glaucome.

ALD exonérante et ALD non exonérante : une différence de prise en charge

Un reste à charge différent

La différence entre ALD exonérante et ALD non exonérante se situe au niveau de l’exonération ou non du ticket modérateur, c’est-à-dire d’un reste à charge ou non pour le patient. Ainsi, un patient souffrant d’une ALD exonérante va être pris en charge à hauteur de 100% de la Base de remboursement sécurité sociale (BRSS), pour les soins liés à la pathologie reconnue comme affection longue durée, ces soins comprenant :

• les consultations et actes médicaux,
• les médicaments remboursables par la sécurité sociale,
• les soins de kinésithérapie,
  les soins infirmiers,
• les examens biologiques,
• les examens radiologiques,
• les dispositifs médicaux (prothèses, béquilles…).

En revanche, un patient avec une ALD non exonérante va être remboursé sur la même base que les autres patients (70% de la BRSS, pour une consultation chez un rhumatologue par exemple). La reconnaissance d’une affection longue durée non exonérante lui permet, néanmoins, de bénéficier d’un arrêt de travail de plus de 6 mois et d’une prise en charge du transport pour les soins en lien avec l’ALD.

ALD exonérante ou non : quelle mutuelle souscrire ?

La mutuelle va couvrir la part du BRSS non pris en charge, par la sécurité sociale si vous souffrez d’une affection longue durée non exonérante ou si les soins ne sont pas liés à l’ALD. De plus, quelle que soit la nature de votre ALD et suivant son niveau de garantie, la complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie des dépassements d’honoraires, des dépassements fréquents chez les spécialistes, des dépenses non couvertes par la sécurité sociale (certains médicaments, le forfait hospitalier…).

Enfin, de nombreux contrats santé prévoient un forfait pour les médecines douces, des médecines susceptibles de soulager les douleurs liées à la pathologie lourde : ergothérapie, ostéopathie, acupuncture etc.

La prise en charge d’une affection longue durée : le rôle du médecin traitant

Pour la prise en charge d’une ALD exonérante, le médecin traitant doit établir un protocole de soins précis, en concertation avec les autres acteurs de la santé assurant un suivi, spécialistes, kiné…Il remet ensuite au patient une ordonnance bizone.

Dans sa partie supérieure sont mentionnés les soins liés à l’ALD et faisant donc l’objet d’une couverture à 100% de la BRSS. Dans sa partie inférieure sont mentionnés les soins non liés à l’ALD faisant l’objet d’un remboursement au taux habituel, soit 70% pour les consultations, de 15 à 65% pour les médicaments, 80% pour les hospitalisations (hors chirurgie) dans le secteur public ou privé conventionné et 60% pour le soins chez le kiné ou l’infirmier.

Bon à savoir : le tiers payant (absence d’avance de frais) est un droit pour les soins pris en charge à 100% par la sécurité sociale au titre d’une ALD.

Vous souffrez d’une ALD avec prise en charge à 100% ou non ? En tant que courtier spécialisé, nous pouvons interroger le marché, afin de trouver une mutuelle santé adaptée à votre situation au meilleur prix.